以下是关于居民医保工作的总结报告，结合劳动保障工作的整体框架，从政策落实、服务优化、监管强化等多维度进行归纳：
一、主要工作成效
1. 参保覆盖持续扩大
截至2025年，多地参保率突破95%以上，其中农村居民参保率显著提升，基本实现“应保尽保”。例如，铜鼓县居民医保参保率达96%，覆盖12.4万人。
特殊群体保障全面覆盖，如建档立卡人员、低保对象等均实现100%参保，并通过医疗救助政策减轻其医疗负担。
2. 保障水平稳步提升
住院费用报销比例提升至60%-70%，门诊慢性病及特殊病种保障范围扩大，政策范围内报销比例达50%以上。
药品带量采购成效显著，常用药价格平均降幅超50%，如铜鼓县完成多批次药品集采，惠及群众超10万人次。
3. 服务能力优化升级
推行“一窗式受理”“帮代办服务”等便民措施，解决群众“多次跑腿”问题；异地就医直接结算覆盖率达90%以上。
信息化建设加速，实现医保系统全国联网和数据共享，部分区域开通电子凭证应用，提升经办效率。
4. 基金监管持续强化
通过专项检查、智能监控等手段，打击欺诈骗保行为。例如，某区全年查处违规定点机构60余家，追回基金超千万元。
建立基金风险预警机制，推进支付方式改革（如DIP分值付费），控制医疗费用不合理增长。
二、核心工作举措
1. 政策宣传与精准扩面
通过入户宣传、社区活动、新媒体推广等方式普及医保政策，重点动员流动人口和边缘困难群体参保。
创新“承诺容缺”机制，允许材料不全者先参保后补资料，提高参保便捷性。
2. 服务下沉与流程简化
设立乡镇级医保服务站，为老年人、残疾人等群体提供上门认证、代办报销服务。
优化门诊慢性病备案流程，办理时长缩短50%以上，实现“一站式”服务。
3. 重点领域改革深化
药品集采：严格执行国家及省级带量采购政策，确保降价药品落地使用。
支付方式改革：推进按病种付费（DIP）和精神病按床日付费试点，平衡基金收支。
4. 特殊群体兜底保障
医疗救助覆盖城乡困难群众，2025年某区累计救助超1万人次，金额超300万元。
港澳台居民凭居住证可参保，保障其在居住地平等享受医保待遇。
三、存在问题与挑战
1. 统筹层次与待遇差异
部分区域仍以县级统筹为主，基金抗风险能力弱；城乡居民大病保障水平存在差距。
2. 基金可持续压力
人口老龄化加剧及医疗成本上升，部分地区基金支出增速超过收入，收支平衡压力增大。
3. 经办能力待提升
基层经办人员不足、培训不足，影响政策执行效率；偏远地区信息化建设滞后。
四、下一步工作计划
1. 提高统筹层次
推动省级统筹，增强基金共济能力，缩小城乡待遇差距。
2. 强化智能监管
引入大数据分析、区块链技术，实现全流程智能监控，严打骗保行为。
3. 优化服务网络
推进“互联网+医保”，完善线上服务平台；增设村级医保服务点，实现“15分钟服务圈”。
4. 深化制度改革
扩大DIP付费病种范围，探索门诊共济保障机制，提升基金使用效率。
5. 加强能力建设
定期开展业务培训，建立医保人才晋升通道，提升队伍专业化水平。
五、总结与展望
2025年居民医保工作以“广覆盖、保基本、可持续”为核心，通过政策创新、服务优化和监管强化，有效缓解了群众“看病难、看病贵”问题。未来需进一步深化改革，推动医保与乡村振兴、数字经济深度融合，构建更公平、更高效的多层次医疗保障体系。
