以下是个体诊所医疗机构校验申请书的范本及撰写要点，结合相关法律法规和实务要求整理而成，供参考：
医疗机构校验申请书（个体诊所范本）
申请单位（盖章）： [诊所全称]
法定代表人/主要负责人（签字）： [姓名]
登记号（医疗机构代码）： [填写登记号]
申请日期： 年 月 日
一、校验申请正文
致XX市XX区卫生健康委员会：
根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构校验管理办法（试行）》等规定，本诊所持有的《医疗机构执业许可证》（登记号：[登记号]）有效期至[效期截止日期]。为确保合法合规执业，现申请校验，并提交以下材料及执业情况说明。
二、校验周期内执业情况总结
1. 机构基本情况
2. 人员资质与管理
3. 医疗质量与安全
4. 感染控制与医疗废物管理
5. 设施设备与环境
三、自查问题与改进计划
1. 存在问题：
2. 改进措施：
四、提交材料清单
1. 《医疗机构校验申请书》原件；
2. 《医疗机构执业许可证》正副本复印件；
3. 校验周期工作总结；
4. 医务人员名录及资质证明复印件；
5. 医疗废物处置合同复印件；
6. 其他要求材料（如房屋产权证明、设备清单等）。
五、注意事项
1. 提交时间： 需在许可证到期前3个月申请。
2. 填写规范：
参考依据
如需完整表格模板或地区性细则，建议咨询当地卫生健康行政部门或参考官方发布的最新版本。
