随着我国医疗卫生体制改革的深化，基层医疗卫生机构的公益性定位与财务管理规范性需求日益凸显。财政部与卫生部联合发布的《基层医疗卫生机构财务制度》（财社〔2010〕307号），为乡镇卫生院等基层医疗机构构建了“统一领导、集中管理”的财务管理框架，强调预算刚性、收支透明、资产安全三大核心原则。这一制度不仅是国家医改政策落地的基石，更是保障基层医疗服务可持续性发展的关键支撑。
一、预算管理：刚性约束与动态平衡
基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理模式，要求所有收支必须纳入预算编制，禁止赤字预算。具体流程分为三个阶段：
| 阶段 | 主要内容 | 政策依据 |
|---|---|---|
| 预算编制 | 财政部门核定收支基数，结合绩效考核动态调整补助额度 | 《制度》第八、九条 |
| 执行监督 | 超支不补、结余按规定使用，财政补助预算一般不予调整 | 《制度》第十一、十三条 |
| 决算考核 | 绩效考核结果与财政补助挂钩，偏差资金结转下年处理 | 《制度》第十三条 |
实践中存在预算编制与执行脱节的问题。例如，四川省部分卫生院因新农合垫付资金回笼延迟导致现金流断裂，反映出预算弹性不足。对此，财政部要求建立“定项定额+绩效”的复合补助机制，允许在重大政策调整时启动预算修正程序，增强制度的适应性。
二、收支管理：分类控制与风险防范
收入方面，《制度》将基层医疗机构的收入明确划分为四类：医疗收入（门诊与住院）、财政补助、上级补助和其他收入。其中药品收入占比受“零差率”政策影响显著，部分地区药品收入降幅达40%，需通过提高诊疗服务费弥补。
支出管理则强调成本控制与合规性。审计发现，部分机构存在超标准收费、虚假列支等问题，如某省审计厅2023年通报显示，12%的卫生院存在违规发放津贴现象。对此，《制度》要求建立三级审批制度，单笔5000元以上支出需经院务会集体决策，并强化内审岗位独立性。
三、资产与成本：全周期管控与效能提升
固定资产管理引入“累计折旧”科目，要求按平均年限法计提折旧，解决了资产虚高问题。例如，某市推行资产二维码管理系统后，设备闲置率从25%降至8%。成本核算方面，新制度要求按诊次、床日、病种进行全成本分摊，但实际执行中因信息系统不兼容，仍有34%的机构采用简易科室核算。
药品与耗材管理是成本控制难点。紧密型医共体试点显示，实行县域统一采购可使耗材成本降低18%，但基层机构因议价能力弱，实际降幅仅为5%。这提示需强化区域供应链整合，建立动态比价机制。
四、监督体系：多维审计与责任追溯
财务监督包含三个维度：
- 内部审计：要求设立独立内审岗，每季度开展收支合规性检查；
- 外部监管：财政部门每年开展专项资金绩效评价，审计机关聚焦医保结算与采购合规；
- 社会监督：部分省份试点财务信息公开，要求卫生院按季公示财政资金使用明细。
责任追溯机制方面，《制度》明确对不合理超收/少支资金抵顶下年预算，并对连续两年考核不合格的机构负责人启动问责。但实际执行中，仅27%的地区落实了资金追回措施，反映出制度刚性有待加强。
五、未来挑战：制度优化与数字化转型
当前基层财务管理的突出矛盾体现在三方面：一是会计制度碎片化，县级医院、乡镇卫生院、民营诊所分别适用不同核算标准，医共体内财务整合困难；二是补偿机制滞后，药品零差率补助到位率仅68%，影响机构运营；三是数字化水平低，45%的机构仍采用单机版财务软件，难以对接医保、采购平台。
解决路径包括：建立全国统一的基层医疗财务数据标准，开发集成预算、核算、审计功能的云平台；完善“以服务量定补助”的动态补偿机制，将家庭医生签约率等指标纳入考核；探索区块链技术在药品溯源、医保结算中的应用，提升数据可信度。
基层医疗卫生机构财务管理制度的完善，是医疗资源公平可及的重要保障。未来需在三个方面深化改革：一是强化预算刚性约束与弹性调整的平衡机制；二是构建“业财融合”的数字管理系统；三是建立跨层级的财务协同监管网络。唯有如此，才能实现“公益性与可持续性”的双重目标，筑牢全民健康覆盖的财政基石。
